山西建筑施工企业安全生产标准化考评申请表.DOC 4页

附件3 山西省建筑施工企业安全生产 标准化考评申请表 申报单位： 填报日期： 年 月 日 山西省住房和城乡建设厅 建筑施工企业考评申请 我单位依据《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（建质〔2014〕111号）和《建筑施工安全生产标准化考评实施办法（试行）》的有关要求，对本企业安全生产标准化工作进行了自评，现申请考评。 我单位承诺，在申请建筑施工企业安全生产标准化考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。 本单位经自评，达到以下等级： □优良 □合格 □不合格 企业负责人签字： 申 报 单 位： （盖章） 年 月 日 一、建筑施工企业基本情况 企业名称 企业地址 邮政编码 工商注册地 营业执照 注册号 经济类型 设立时间 联系人姓名、职务 手机号码 联系电话（传真） 电子邮箱 安全生产许可证编号及有效期 企业资质等级 证书编号 主项资质： 增项资质： 企业法定代表人 职务 职称 分管安全生产的负责人 职务 职称 安全生产管理 机构名称 安全生产管理 人员数量 共 人。 其中：A类 人，B类 人，C类 人。 企业近三年安全生产业绩和事故情况 安全生产奖励情况 安全生产事故情况 备注 二、近三年企业施工项目考评汇总表 序号 项目名称 项目所在地 工程规模 竣工时间 项目安全生产标 准化企业自评结果 考评主体考评结果