康复医学科临床康复中常见症状的处理.ppt 93页

定义 由于局部皮肤长时间受压最终引起血流受阻，导致局部不同程度的缺血性溃疡和组织坏死。 压疮：常见的临床并发症 美国：在1989年为 9.2%; 1991年为 11.2%; 1993年和1995年分别为11.1%和10.1% ；23.7%和39.5%康复治疗的截瘫与四肢瘫病人至少有一个部位发生压疮(Chen等,1999）；年发病率23%(Whiteneck等,1992） 日本：85.7%截瘫病人曾患压疮，17.9%仍患难治性压疮（Sumiya,1997) 中国： 发生原因和机理 压强：垂直压力/面积 过高、过久（CAP内压10-30mmHg) 接触面积：消瘦病人比体重正常或肥胖者骨性突起部位压力高（Garber等，1982） 体位与姿势：卧位和坐位时坐骨结节处压力分别为70和300mmHg（Lindan,1965); 剪切力与摩擦（不正确的翻身、转移、坐或卧姿不良、牵拉皮肤） 有剪切力存在时，导致皮肤血流中断所需的压力仅为没有剪切力时的一半（Bennet, 1979） 。 皮肤血流量的下降与剪切力的增加大致呈正比 （Zhang Robert, 1994） 常见部位 可发生于身体软组织受压的任何部位，多发生于机体的骨性突起部位表面的皮肤，如坐骨结节、骶尾部、后枕部 危险因素 运动能力减弱：制动或不能运动 感觉障碍 营养状况：营养不良 年龄 潮湿：大小便失禁 意识障碍 认知和情绪障碍（抑郁等） 压疮发生的机理 微循环受损 组织间液体流受损 淋巴回流受损 合并症 感染 骨髓炎 关节炎 败血症 压疮的评定 危险因素评定 压疮严重程度评定 压疮危险因素评定 Hofman压疮危险因素评定量表 精神状态 神经学检查 运动 营养状态 摄食 失禁 年龄（岁） 体温（℃） 用药 糖尿病 NORTON压疮危险因素评定量表 身体状况 精神状况 活动能力 运动能力 失禁 压疮评定 Yarkony-Kirk分级 1. 有局部发红区域： A.持续存在＞30min但＜24h B.持续存在＞24h 2. 表皮和/或真皮溃损，但看不到皮下脂肪组织 3. 可见到皮下脂肪，但见不到肌肉 4. 可见肌肉/筋膜，但未及骨骼 5. 深及骨骼、未波及关节 6. 累及关节 压疮评定 Shea分级 1．局限于表皮，露出真皮；有发红区 2．真皮全层受损 3．有皮下脂肪破坏，深及皮肤深筋膜 4．溃疡深及骨骼 5．闭合性大的腔道性损伤有一小的瘘道 美国国家压疮咨询委员会分级 第Ⅰ阶段：皮肤完整，有不消褪红斑，为皮肤溃疡损伤的前兆 第Ⅱ阶段：皮肤部分受损、累及表皮和/或真皮，表浅溃疡在临床表现为擦伤、水疱或浅的凹陷 第Ⅲ阶段：皮肤全层受损，有皮下组织坏死或受损，深达但未穿透筋膜，临床上表现为较深的坑状伤口，可有或没有穿通至邻近组织 第Ⅳ阶段：皮肤全层受损、广泛损伤组织坏死，可伤及肌肉、骨骼或支撑性结构（即肌腱、关节、关节囊） 分度 四度 Ⅰ度：有红斑出现，但皮肤完整 Ⅱ：深层皮肤破坏，累及表皮或真皮 Ⅲ：破坏达皮肤全层，但未穿透皮下组织，在筋膜之上 Ⅳ：深达肌肉和骨 预防 一般措施 皮肤检查与护理 教育 病因预防 减压（Cow,1990) 使压力均匀分布：降低局部受压程度 定期除压：缩短受压时间 举例：SCI患者（Cheng,1996) 应用减压装置（坐垫） 适当体位摆放与定期姿势调整 消除危险因素 治疗原发病 营养 坐垫的减压效应(Guo Cheng,1999) 坐 垫 压 力(mmHg）(X±SD) 轮椅吊带 53.3±4.4 海绵垫 55.1±4.2 荞麦壳垫 45.5±4.9 稻壳坐垫 47.8±3.1 体位和姿势调整的减压效应（Henderson等，1994） 体 位 平均峰压力 平均压力 (mmHg） (mmHg) 中立坐位 189 114 后仰35° 129 88 后仰65° 100 71 躯干前倾 34 33 压疮的治疗 局部治疗 清创换药：清洗和使用机械性方法、激光、酶解法等；局部使用抗生素 物理治疗：紫外线、高频电疗、光疗、超声 促进压疮愈合的药物：美宝烧伤软膏 手术治疗 全身综合性治疗 改善全身状况 积极治疗原发病 抗感染 压疮的某些治疗研究 电刺激(Cheng, 1982; Levine,1990) 促进蛋白合成 保持臀部外形，减少变形 降低坐骨结节处压力 增加肌力和肌肉体积 促进局部血管增生，使毛细血管密度增高 压疮的某些治疗研究 超声(El-Boatouty, 1986; Riet, 1995) 需几周方见效 ↑局部血流量 ↓局部水肿 ↑胶原合成 生长因子:真皮生长因子，成纤维细胞生长因子 胶原 神经源性膀胱 定义：控制膀胱的中枢或周围神经损伤引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱（neurogenic bladder）。 膀胱的神经支配 膀胱尿量充盈到一定程度时（400-500ml） 牵张感受器受到刺激而兴奋 冲动沿盆神经传入骶髓的排尿反射初级中枢 冲动也到脑干和大脑皮层的排尿反射高位中枢 产生排尿欲 排尿反射进行时，冲动沿盆神经传出 引起逼尿肌收缩、内括约肌松驰，于是尿液进入后尿道 这时尿液还可以刺激尿道的感受器，冲动沿阴部神经再次传到脊髓排尿中枢，进一步加强其活动，使外括约肌开放 排尿障碍的分类 尿潴留 尿失禁 尿频 排尿障碍的处理 明确病因 尿潴留的处理 增加膀胱压力 挤压下腹部 扳机点刺激 增加逼尿肌收缩：氯贝胆碱 针灸：中极、关元、气海 电刺激：感应电 降低膀胱出口的阻力 解除机械性梗阻：前列腺切除、尿道狭窄修复 尿道内扩约肌：经尿道膀胱颈电刀切开术、 药物：肾上腺素能阻滞剂酚苄明降低尿道阻力 尿道外括约肌：经尿道外括约肌切开术、药物：氯苯安丁酸缓解尿道外括约肌痉挛 间歇性导尿 定义：（intermittent catheterization, IC) 是指在无菌或清洁的条件下，定时将尿管径尿道插入膀胱内，使膀胱能够有规律的排空尿液的方法。 间歇性导尿 开始时机：SCI后1-2周 频率：4-6h/次，不超过6次/日 导尿量：300-500ml/次 饮水量：严格控制2000ml以内 方案：10AM,4PM,8PM各200ml，8PM-6AM不饮水 停止导尿指征：残余尿量少于100ml；膀胱容量的10%-20% 长期间歇性导尿：逼尿肌无力，残余尿量少于100ml 持续性导尿：急性尿潴留 耻骨上膀胱造瘘术 尿失禁的处理 抑制膀胱收缩： 平滑肌松弛剂：黄酮哌酯，松弛逼尿肌，增加膀胱容量，但不影响正常收缩 神经阻滞：选折性骶神经根切断 增加膀胱出口阻力： 盆底肌肉训练 药物 硫酸麻黄素：a肾上腺素能作用，提高尿道压力 盐酸丙咪嗪: a肾上腺素能作用提高尿道压力,对膀胱的β受体作用增加膀胱容量 人工括约肌 外部集尿器 * 张力增高有益还是有害？ 有害效应 阵挛、髋内收肌痉挛导致的剪刀样状态与屈肌痉挛影响站立平衡 伸肌痉挛与阵挛影响步行的迈步期 痉挛状态使随意运动减慢（即速度依赖性张力增高） 屈肌与伸肌痉挛影响床上与轮椅上的体位，使皮肤破损 张力性牵张反射亢进或屈肌痉挛有发生挛缩的危险 自发性痉挛影响睡眠 髋屈肌与内收肌痉挛影响会阴部卫生与性功能活动 痉挛或阵挛妨碍驾车 虽然多数张力增高不痛，但连续屈肌痉挛引起疼痛 痉挛的治疗 治疗目标： 改善运动 缓解疼痛 增加ＲＯＭ 改善体位 美观：面部痉挛 延缓或避免手术 药物治疗 口服：巴氯芬（baclofen）、丹曲林（Dantrolene) 局部阻滞：苯酚、肉毒毒素 物理治疗 运动疗法：主、被动运动；Bobath、Rood、PNF 电疗：神经肌肉电刺激、电体操、直肠电刺激 热疗、冷疗、水疗、超声 充气夹板 传统疗法 (针灸、按摩) 手术治疗 选择性脊神经后根切断、肌腱切断、神经切断 功能训练（ADL） 减少加重痉挛的不当处理和刺激（首要目标） 良姿体位 消除加重痉挛的危险因素：压疮、便秘、泌尿系感染及疼痛等 慎用某些抗抑郁的药物 治疗方法 处理痉挛带来的问题和后果 物理治疗:利用力、光、电、磁、温度等因子帮助患者缓解病痛，恢复其身体局部功能的一种方法。 持续被动牵伸 关节活动范围训练：缓解痉挛、维持关节活动范围、防止关节挛缩 静态牵伸：站斜板 早期挛缩逆转，降低牵张反射 充气夹板：持续缓慢牵伸 矫形器：降低肌肉张力、预防挛缩、关节变形，提倡早期使用 放松疗法 神经发育技术： Bobath、 Brunnstrom Rood、PNF 运动再学习： 其他物理疗法： 热疗： 传导热：水疗、蜡疗、沙疗、化学热袋、电热毯、热膏药治疗 辐射热：红外线、远红外线、干热箱 内生热：短波、超短波、微波、 毫米波、超声波 热疗的解痉机制 缓解组织粘滞性，增加延展性，利于缓解痉挛 使粘滞性减少则牵拉损伤的可能性减少 减低神经的兴奋性，减少疼痛致反射性痉挛 冷疗 冷水冲洗 冰敷 冷袋 制冷气雾剂 冷疗的抗痉挛机制 减少疼痛感受器和神经末梢的兴奋性 降低神经、肌肉间的传导速度，减少肌梭放电频率，从而抑制痉挛 减少胶原酶活动而消除炎症 电刺激疗法 痉挛肌及拮抗肌交替电刺激，利用交互抑制对抗痉挛 肌腱刺激的抑制作用 药物治疗 口服药物 局部注射药物 治疗方法 全身抗痉挛的药物治疗 目前临床使用的大多数药物是通过改变中枢神经系统的神经递质或神经调质的功能而发挥作用。 治疗方法 临床常用的药物分类： 神经递质抑制剂：如巴氯芬、甘氨酸及其前体物质等 苯二氮窧类：如地西泮、安定、氯硝安定、氯氮窧等 影响离子外流的药物：如丹曲林、拉莫三嗪等 单胺类药物：如替扎尼定、可乐定等 骨骼肌松弛剂：妙纳 巴氯芬（Baclofen,力奥来素） 与GABA受体有亲和力，但与GABA-B受体结合。减少兴奋性神经递质如天门冬氨酸、谷氨酸等兴奋性氨基酸的释放；抑制K+离子外流；抑制γ运动神经元活性，降低肌梭敏感性。使肌张力下降。 适应症：脊髓及大脑疾病或损伤引起的肌肉痉挛 剂量、用法：5mg tid或bid;逐渐加量直至效果出现。 丹曲林钠 主要作用于肌纤维，而不是神经水平。通过诱导骨骼肌、平滑肌和心肌肌浆网的钙离子释放，减低肌肉活性。 适应症：各种原因引起的上运动神经元损伤所遗留的痉挛性肌张力增高状态，如脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、脑性瘫痪、多发性脑血管硬化等。 剂量、用法：初始剂量：25mg/天，可逐渐加量至qid，100mg/次（每4－7天加量25mg） 大剂量使用时需监测肝毒性和其他副作用。最大剂量400mg/天。 妙纳：主要成分盐酸乙哌立松 作用于γ运动神经元降低肌梭的敏感性 促进随意运动的作用：如四肢伸展屈曲 抑制痛觉反射，具有止痛作用 局部注射药物 肌肉注射（化学神经阻断技术）： BTX-A 作用机理 适应症 禁忌症 神经或运动点阻滞 定义 适应症 禁忌症 鞘内注射 作用机理 BTX-A选择性的作用于外周胆碱能神经细胞，与胆碱能受体结合，抑制乙酰胆碱释放；缓解肌肉痉挛 适应症 适用于由于显著局部肌肉痉挛而导致下列功能障碍的患者： 由于肌肉痉挛而严重限制拮抗肌活动，从而导致关节活动显著障碍，并影响肢体功能，包括手功能、步行能力和ADL 由于严重痉挛而导致日常生活护理极度困难 眼肌痉挛、面肌痉挛、痉挛性斜颈、居灶性肌肉张力异常（书写痉挛等） 一般不用于全身痉挛者 禁忌症 有过敏反应 注射部位感染或皮肤破损 发热和急性传染病 严重的肝肾功能不全 孕妇、哺乳期妇女和小儿慎用 神经干或运动点阻滞 定义 指在神经干或者肌肉运动点（运动点就是当电流刺激肌肉或支配该肌肉的神经时，最易引起兴奋的部位 ）注射酚或酒精，导致神经鞘或轴索细胞膜变性，或者肌肉蛋白凝固变性，从而降低局部肌肉－神经活跃程度的治疗方法，已经广泛用于UMN患者痉挛状态的康复治疗 适应症 UMN综合症患者，由于显著局部肌肉痉挛而导致下列功能障碍： 1，由于肌肉痉挛而严重限制拮抗肌活动，从而导致关节活动显著障碍，并影响肢体功能，包括手功能、步行功能和ADL。 2，由于严重痉挛而导致日常生活护理极度困难。 一般不用于全身痉挛者。 禁忌症 正在接受抗凝治疗者 酚（石炭酸）或酒精过敏者 注射局部有感染或皮肤破损 发热和急性传染病患者 严重脏器疾病患者、孕妇、哺乳期妇女和小儿慎用 学习要点 痉挛的定义 评定 痉挛综合性治疗方法有哪些 巴氯芬的药理作用 压疮 定义 发生原因 常见部位 危险因素 合并症 评定 分度 预防 治疗 临床康复中常见症状的处理 康复医学科 慢性疼痛 痉挛 压疮 神经源性膀胱 感染 骨质疏松 慢性疼痛 定义：疼痛是一种不愉快的感觉和对实际或潜在的组织损伤的刺激所引起的情绪反应。慢性疼痛是在疾病或损伤恢复期后仍持续的疼痛。 发病率高：据统计全球约2亿3千万患者、先进国家约占30% 危害严重：减少社会活动、收入减少、医药费开支无止境，承受经济、心理打击 疼痛程度不亚于癌痛 有关疼痛的一些概念 痛阈：引起疼觉的最小刺激。 耐痛阈：受试者由于疼痛将刺激除掉或要求停止刺激的最小刺激。 感觉过敏：对伤害性刺激产生过强的疼痛反应。 感觉超敏：在非伤害性刺激作用下产生的痛觉。 痛觉的解剖生理学基础及调控 脑干核团通过阿片肽 5-羟色胺 去甲肾上腺素等递质 对脊髓背角痛觉的信息传递 产生抑制 疼痛评定 压力测痛 仪器：压力测痛计 适应症：肌肉骨骼系统 目测类比评分 仪器：纸笔或评分尺 以0-100范围内数字表示疼痛程度 疼痛问卷 仪器：麦吉尔疼痛问卷（MPQ） 简化麦吉尔疼痛问卷 由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及现时疼痛强度(present?pain intensity，PPI)和目测类比评分（VAS）组成。 ? A 疼痛分级指数疼痛描述词 无痛(0) 轻痛(1) 中等痛(2) 极痛（3）  ?跳痛 反射痛? ?刺痛 ?锐痛 ?夹痛 割裂痛 咬痛 创伤痛 触痛 烧灼痛 以上11项相加得疼痛感觉方面的总分S 疲劳感 不适感 恐惧感 折磨感 以上4项相加得疼痛情感方面的总分A S+A得疼痛总分T B VAS 无痛------------------------------------最痛(长100mm，定某点，得1-100中某分) C PPI 0无痛，1轻微的，2不适的，3痛苦的，4可怕的，5剧痛 总分：S--- A---- T---- VAS--- PPI----- 适应症：需要对疼痛特性进行评定合并心理问题的患者。 禁忌症：无特殊禁忌。 疼痛治疗 目的：减轻痛苦，提高生存质量和功能活动能力。 疼痛治疗 方法 药物治疗：三级阶梯止痛（美国麻醉师协会制定对痛症，根据疼痛程度参考应用WHO制定的三阶梯药物治疗） 阶 梯 　　　　　治 疗 药 物－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－轻度疼痛 　非阿片类止痛药士辅助药物 （阿斯匹林、扑热息痛　、去痛片、布洛芬）中度疼痛　 弱阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物 （可待因、强痛定、曲马多）　重度疼痛　 强阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物 （吗啡口服片、缓释片、哌替啶） 物理治疗： 电刺激镇痛：促进体内阿片类物质释放，促进血液循环，加速致痛物质的清除。 经皮神经电刺激(低频脉冲)：刺激电极置于痛点、临近或扳机点、穴位点等；波宽：100-500us；频率：2-160Hz；波形：方波 治疗方法 经皮脊髓电刺激：刺激电极置于相应脊髓外部 脊髓刺激疗法：刺激电极置于硬膜外腔或蛛网膜下腔 其他电疗：干扰电（中频）、感应电等 热疗（肌肉、关节、软组织所致疼痛有效）：热敷，电光浴，热水浴，射频，蜡浴，超声波（深部）等 提高痛阈 降低肌梭兴奋性，缓解肌肉痉挛 增加血液循环，促进炎性物质的吸收 刺激皮肤温度感受器，抑制疼痛反射 治疗方法 冷疗（损伤48h以内，减轻疼痛，减少出血和肿胀；骨科手术后；类风湿性关节炎）：冷敷，氯乙烷冷喷，冷冻探头 减慢神经传导速度 降低肌张力 缓解肌肉痉挛 严重疼痛：冷热交替 传统疗法： 针灸： 促进内源性阿片类物质释放 促进5-羟色氨的释放 促进乙酰胆碱释放 按摩: 缓解肌肉紧张 改善异常收缩 注射疗法：麻醉药物、激素、维生素等药物局部注射 经皮注射（亚急性期带状疱疹） 腱鞘内注射 扳机点注射 关节内注射 椎管硬膜外注射（脊神经根受压引起的腰腿痛） 治疗方法 手术治疗：目前不提倡 认知行为治疗： 放松/呼吸法 深部肌肉放松法 自我催眠法 教育 身体支持和支具应用 治疗方法 按摩放松颈部 运动颈部 前后、左右、旋转 缩肩运动 学习要点 慢性疼痛定义 疼痛治疗的主要目标 慢性疼痛的主要治疗方法 痉挛 定义：上运动神经元损伤后，由于脑干脊髓反射亢进而出现的肌张力异常增高的症候群。阳性症状：牵张反射↑（痉挛）、屈肌反射释放，阴性症状：灵巧性↓、无力/瘫痪 病因：CVA、MS、SCI、TBI 痉挛肌肉的继发性改变 僵硬、挛缩、纤维化、萎缩 上运动神经元损伤综合征概览 UMN损伤 肌活动亢进 无力 动态 痉挛 同步收缩 阵挛 联带反应 屈肌回缩 静态 痉挛 痉挛性肌张力异常 肌长度缩短且不运动 生物力学改变 僵硬 挛缩 姿势异常 肌张力↑ ROM↓ 功能受损 上肢异常运动模式 爪形手 下肢异常运动模式 痉挛的评定 有否增强和加重痉挛的因素 关节挛缩 压疮 小便潴留、泌尿系感染 便秘、痔疮 骨折、关节脱位等 精神情绪紧张等 体位不良、衣着过紧 评定 改良Ashworth痉挛量表 0－无肌张力增高 Ⅰ－肌张力轻度增高，受累部分被动屈伸时，在ROM之末呈现最小的阻力，或出现突然的卡住和释放 Ⅰ+－肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后50％范围内出现突然的卡住，然后在ROM后50％范围内，始终呈现一定的阻力 Ⅱ－肌张力明显增加，通过ROM的大部分时，阻力均较明显的增加 Ⅲ－肌张力严重增高，被动活动困难 Ⅳ－僵直，受累部分不能屈伸 评定 每个痉挛的患者都需要降张治疗吗？ 以患者的功能状态为指导 ADL 步态 睡眠 个人卫生 严重疼痛 张力增高有益还是有害？ 益处 伸肌痉挛有助于站立与行走 即使向心性收缩较弱，牵张反射增强所易化的等长收缩与离心性随意收缩的强度较强 能保持肌肉的质量 即使不负重与废用，痉挛能维持骨的矿化 可使瘫痪肢体的下坠性水肿减轻 痉挛可使肌肉对静脉起唧筒作用而减少深部静脉血栓（DVT）的危险 *