一例糖尿病肾病患者的护理查房教案分析.ppt 25页

糖尿病肾病患者的护理查房 病例介绍 患者 杜某 男 50岁 主诉：发现血糖升高20余年，双下肢水肿、少尿1月余 现病史：患者20余年前发现血糖升高，当时有多饮、多尿、多食，在当地医院诊断为2型糖尿病，给予口服药物治疗（二甲双胍、拜糖平），此后因工作原因未做规律治疗和血糖监测。4年前体检发现肾功能不全（肌酐升高），但未做特殊治疗。2013年9月患者因胸闷、胸痛、气促在当地医院治疗，诊断“心肌梗死、2型糖尿病”，1月前患者出现双下肢水肿、少尿，以“2型糖尿病、糖尿病肾病、冠心病”在武昌中南医院住院半月余。出院后患者仍有双下肢水肿，少尿。为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“2型糖尿病、糖尿病肾病、冠心病”收入我科。 发病以来，患者精神、食欲不佳，乏力，睡眠可，尿少，大便可，1月来体重增加5kg。 体格检查 T：36.6℃; P：78次/分; R：20次/分；BP：139/78mmHg 身高：155cm;体重：66kg,BMI27.47kg/㎡ 双下肢中度水肿 阳性体征及辅助检查结果 4.21号尿常规：尿蛋白2﹢ 4.22号24小时尿标本示：尿微量白蛋白223mg/l(＜19mg/l) 4.22号肾电示：肌酐176.7umol/l（44-133umol/l） 尿素氮14.2mmol/l（2.9-8.2mmol/l） 尿酸648umol/l（208-428umol/l） 4.28号肾电示：肌酐156.7umol/l 尿素氮10.10mmol/l 尿酸579.7umol/l 4.30号SPECT示：肾小球滤过功能下降，左右肾GFR分别为：24ml/min和26.6ml/min （125ml/min左右） 4.30号超声心动图：二尖瓣重度关闭不全 5.4号电解质：钾为3.38mmol/l 钠148.1mmol/l 5.8号电解质：钾3.52mmol/l 钠146.2mmol/l 目前诊断 2型糖尿病 糖尿病肾病 冠心病 糖尿病肾病相关知识 概述 ：是高血糖引起的糖尿病患者特有的肾脏损害。是糖尿病最常见、最严重的微血管并发症之一 临床上主要表现为蛋白尿、渐进性的肾功能损害、高血压、水肿 发病原因 遗传因素 肾血流动力学的异常 高血糖 高血压 分期 分期 时间 特点 I 增生高滤期 诊断糖尿病2年以内 GFR升高 血、尿化验正常 肾血流量(RPF)升，肾脏增大 II 正常尿蛋白期 2年 早期的形态学的损伤(基底膜增厚，系膜区扩张) GFR升高 III 早期肾病期 10-20年 持续白蛋白尿 增高的GFR下降到正常 高血压(50%) 较显著的肾小球病变 IV 临床肾病期 15-20年 显性肾病 大量白蛋白尿 尿蛋白阳性 GFR下降 RPF下降 高血压(60%) 水肿 V 终末肾衰期 20-40年 GFR10ml/分 高血压(90%) 出现尿毒症临床表现 如何早期发现糖尿病肾病？ 肾脏发生损害的最早表现:尿中出现微量白蛋白 微量蛋白尿检查:定量检测计时尿液（即时尿、8小时、12小时或者24小时的尿标本）中的微量白蛋白 临床表现 蛋白尿 水肿 高血压 肾功能不全 贫血 如果尿蛋白超过3克／日，是预后不良的征象。糖尿病肾病患者蛋白尿的严重程度多呈进行性发展，直至出现肾病综合征 当24小时尿蛋白超过3克时，水肿就会出现。明显的全身水肿，仅见于糖尿病性肾病迅速发展者 严重的肾病多合并高血压，而高血压能加速糖尿病肾病的进展和恶化。故有效的控制高血压是十分重要 糖尿病性肾病一旦开始，其过程是进行性的，氮质血症、尿毒症是其最终结局 用铁剂治疗无效。贫血为红细胞生成障碍所致，可能与长期限制蛋白饮食，氮质血症有关 糖尿病肾病的症状 医嘱治疗 I级护理，告病重，监测24小时尿量 饮食：低盐、低脂、糖尿病饮食 治疗：降糖、降压、扩容、扩管、护肾、护心、利尿、补钾 护理诊断 体液过多 与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关 营养失调 与蛋白尿、摄入量减少有关 皮肤完整性受损 与双下肢水肿有关 活动无耐力 与心肌需氧量有关 知识缺乏 缺乏药物治疗与疾病相关知识 潜在并发症 高血压危象、低血糖、静脉血栓的形成 体液过多 与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关 目标：患者水肿减轻或消退 措施 1.指导患者多卧床休息，抬高下肢 ，经常变换体位 2.注意饮食 限制水、盐的摄入，入量=前一天尿量+500ml，钠盐摄入少于3g/d，补充各种维生素 3.病情观察 准确记录24h的出入量 、观察水肿情况，观察并记录生命体征的变化 4.用药护理 遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效和副作用 评价：患者水肿减轻 护理诊断一 营养失调 低于机体需要量 与蛋白尿、摄  入量减少有关 目标:患者的营养状况逐步得到改善 措施 1.帮助患者制定饮食计划 ① 蛋白质 正常量优质蛋白质0.6-0.8g/kg·d ②低盐、低脂、低糖饮食 ③补充维生素和微量元素 2.创造良好的进餐环境，改善食物的色、香、味 以促进食欲 3.定期监测：血浆白蛋白、血红蛋白等指标 评价：患者的营养状况有所改善 护理诊断二 皮肤完整性受损危险： 与双下肢水肿有关 目标：患者皮肤无破损 措施： 1.指导患者穿宽松的棉质衣裤，避免穿紧身衣裤 2.卧床休息时，可抬高下肢 3.保持床单位的清洁干燥 4.指导患者注意保持皮肤的清洁，经常更换衣裤 5.观察皮肤状况，有无红肿及破溃 评价：患者皮肤无破溃 护理诊断三 活动无耐力 与心肌需氧量有关 目标：患者可适当活动 措施：1.向患者讲解适当活动的重要性 2.合理安排运动量，根据患者的年龄、血压和血糖的水平，选择适当的运动方式、运动量 3.告知患者运动过程中如有不适，应及时停止运动 4.自我保健与检测，告诉患者运动时注意防寒保暖，预防感冒。教会患者及家属自测脉率，发现异常或胸闷、心悸等不适，应及时就诊 评价：患者主诉活动耐力增强，活动后无不适反应 护理诊断四 知识缺乏 缺乏药物与疾病相关知识有关 护理目标：患者能够基本掌握糖尿病肾病的饮食、用药及自我监测的方法 措施： 1.告诉患者糖尿病肾病的相关知识 2.向患者强调合理饮食对本病的重要性 3.根据患者的病情和活动耐力，进行适当的活动 4.定期监测血糖，复查肾功能和电解质 5.告知患者遵医嘱按时、按量服药，不要使用对肾毒性较大的药物 6.注意保暖，避免受凉 评价：患者了解糖尿病肾病饮食的基本知识及用药 护理诊断五 潜在并发症 （一） 高血压危象 护理目标：患者未发生高血压危象 措施： 1.避免危险因素：告知患者保持良好的心理状态 2.遵医嘱按时服用降压药，观察用药前后的血压变化及药物的疗效和副作用，不可擅自停药或者减量。 3.监测血压变化，发现异常及时报告医生给与处理 4.指导家属参与对患者的护理，给患者以情感的支持 评价:患者未发生高血压危象 护理诊断六 潜在并发症 （二） 低血糖 护理目标：患者无低血糖的发生 措施： 1.严格监测血糖，随身携带糖果 2.坚持服用降糖药物，正确使用胰岛素 3.嘱患者少量多餐，适当运动 4.指导患者按时进餐，切勿提前或推后 护理评价：患者低血糖的发生得到合理控制 护理诊断六 潜在并发症 （三） 深静脉血栓的形成 护理目标：无血栓形成 1急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。 2尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。 3严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。 4避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。 5给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。 6每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。 7预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。 8下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。1.止痛。疼痛是患者最痛苦的症状，当患者有溃疡、坏疽或并发感染时，疼痛更为剧烈，可适当给予止痛剂，但要预防止痛药的成瘾性。 2.禁烟。绝对禁烟，消除烟碱对血管的收缩作用，但可饮少量酒，促进血管扩张。 3.保护患肢。避免寒冷潮湿、外伤等因素，保持被褥清洁、平整、干燥，定期消毒更换，肢端坏疽应保持干燥，以免创面继发细菌感染。对溃疡面用油纱布换药，忌用刺激性强的外用药。 4.患肢锻炼。患者取平卧位，抬高患肢约45度，保持2～3分钟，然后将患肢沿床边下垂3～5分钟，再放平患肢2～3分钟，同时进行踝部和足趾的活动，每日锻炼数次，每次5～6回，以便更好地恢复患肢机能。 健康教育 1.限制水、盐的摄入，入量=前一天尿量+500ml，钠盐摄入少于3g/d， 2.严格控制饮食中蛋白的含量,0.6-0.8g/kg/天,选择优质动物蛋白，如鱼和肉等 3.严格控制血糖、血压 4.避免服用对肾脏有损害的药物 5.禁止吸烟 控制脂肪摄入量 选用瘦肉，尽量去除可见的多余油脂 多食用鱼肉、鸡肉，少吃猪、 牛肉 采用清蒸、水煮、清炖、凉拌等低油方式烹调 少吃油炸食品尽量食用植物油糕点、点心、零食、坚果等食物中都含有较多的油脂，应注意控制