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浙江省宁波经济技术开发区医院住院病历质量检查评分表（2008版） 科室： 首席医师： 经管医师： 病人姓名： 住院号： 检查者： 检查日期： 得分： 项 目 标准分 评分标准 评分说明 扣分及理由 病历首页 2 各项目填写完整、正确、规范 有一处不符合要求扣0.5分，药敏不填扣1分 入院记录 一般项目 1 一般项目齐全、填写正确 a．姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，扣1分。 b．其他项目有缺或错写扣0.5分。 主诉 2 主要症状或体征简明，不超过20个字。 一般不用诊断名称。病理确诊再入院除外。 如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣1分。 无近况描述扣0.5分。 时间不准确扣0.5分。 现病史 12 起病时间与诱因。（1分） 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述； 伴随病情，症状与体征描述。（5分） 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。（1分） 疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分） 一般情况（饮食、睡眠、二便等）。（0.5分） 记录与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的疾病。（1.5分） a．时间不准，无诱因各扣1分。 b．2)中部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分。 c．疾病发展情况未描述扣1.5分。 d．入院前曾就诊如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1分。 确未诊治不扣分。 既往史 3 既往一般健康情况、心、脑血管、肺、肾、内分泌系统等 重要的疾病史。（1.5分） 手术、外伤史，重要传染病史，输血史。（1.5分） 药物过敏史必问。 重要脏器疾病史如不具体扣0.5～1.0分。 药物过敏史缺，扣2分；与首页不一致，扣1分。 手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。 个人史 2 个人史。（1分） 婚育史：婚姻、月经、生育史。（1分） 个人史是有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。 婚育史不全扣0.5分，三项中缺一项扣0.5分。 家族史 1 与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。 直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。 如系遗传疾病，病史询问少于三代家族成员，扣0.5分。 家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分，父母必问，如未记扣 0.5分，（年久确实不明者不扣分）。 体格检查 9 项目填写完整，正确。（2分） 与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。（3分） 专科检查情况全面、正确。（4分） 头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项扣2分。 体表、腹肿块应图示，缺扣0.5分。 疑为肿瘤或诊断需鉴别者应查相关区域淋巴结，缺相关区域扣1分。 专科检查不全面酌情扣1～2分，应有的鉴别诊断体征不全或 未记扣1.5～3分。 诊断 3 有辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果。（1分） 初步诊断合理、主次分明、全面。（2分）。 有医师签名并注明日期。（1分） 辅检包括实验室、影像学、特殊检查，据病种不同而定。 以症状、体征待查代替诊断，扣2分。 非执业医师书写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣10分。 病程记录 首次病程录 5 入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。（1分） 诊断依据、鉴别诊断合理。（1分） 诊断、诊疗计划具体明确。（2分） 首次病程录患者入院8h内完成。（1分） 必须由执业医师书写。 如书写内容与入院记录有严重不一致者扣1分。 非执业医师书写，此项不得分，扣5分。 单纯外伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病1年内再次入院 者，可免写鉴别诊断。 诊疗计划不全或不具体扣0.5分。 上级医师查房 6 主管医师对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。（2分） 主治医师首次查房于患者入院48小时内完成。（1分） 每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查房。（1分） 查房诊疗意见明确、具体，副高以上医师查房应有诊治分析 （尤其首次），诊断未明应有鉴别。（2分） 疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，超扣10分。 对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣1分。 上级医师查房记录未标示或未签名各扣0.5分，扣至1.5分止。 副高以上查房无诊治分析扣1分，不明确或太简单扣0.5分。 上级医师签字如为他人冒签，发现一处超扣5分。 危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，超扣10分。 备注：1、本表依据卫生部、本省的规范制订。2、标准总分为100分；甲级≥90分，乙级90-80分，丙级80分。3、对病历书写中严重不符合规范处，而本检查未能涉及的，可说明理由直接扣分。适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。4、另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。5、电子病历应符合本规范内容。6、按标准与评分说明评分。 日常病程记录 16 病人自觉症状、体征等，病情改变应记录及分析。（3分） 上级医师的医疗指示记录。（1分）。 重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析。（2分） 病程记录及时：重危、抢救病人根据病情随时记录，记录时间具体到分钟，新入院3天、病重患者每天记录，病情稳定的患者至少3天记录一次，病情稳定的慢性病患者4～5天记录一次。（2分） 疑难、危重病人讨论及时、记录详细。（2分） 一般手术术前小结。（1分） 手术难度大的病人有术前讨论记录。（1分） 术后48小时内主刀医师必须查房一次。（1分） 其他：交接班记录、转科记录、会诊单、阶段小结符合规范。（2分）。 非执业医师书写的，须有执业医师审核、签字。（2分） 病程记录内容应客观、真实，病情变化、新的阳性发现须有处理记录（缺一扣2分，可累计扣分），太简者酌情扣1～2分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。 手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。 病理报告无记录扣1分，无报告应说明原因；有记录无分析扣0.5分。 他科会诊无记录扣0.5分，会诊单不规范扣1分，未按时完成会诊：急诊一次扣5分，普通一次扣0.5分；阶段小结30天一次，缺扣0.5分。 缺48小时内主刀医师（外请专家主刀例外）查房扣1分。 非执业医师书写的，无执业医师审核、签字，一处扣2分，重要部分可扣5～10分，可累计超扣。 诊疗知情同意 19 非手术病人72小时内知情同意记录及时，内容符合规范。 特殊检查、治疗同意记录符合规范（适应症、并发症及风险、防范措施详细）。 由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，5天内须行知情谈话。入院不拟手术的，须72小时内谈话。 手术知情同意书内容符合规范（手术指征、术中术后危险性及防范措施详细）。 麻醉知情同意及麻醉记录完备、规范。 手术记录客观（术中所见，手术方式、范围及经过）。术中改变预定术式，须有术中谈话记录。 术后首次病程录内容符合规范（术中所见、病人回病房时一般情况、术后处理与注意点，术后病情告知书；患方、主刀或一助医师签名）。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。 凡置入内置物术前谈话中应记明选择的类型。 除未成年、精神病人、昏迷者以外应写授权书。 知情谈话包括200元材料使用、贵重、自费药品使用等。 起扣分为1分，如并发症或风险及防范措施未记述。重要内容缺扣3分。病危（重）通知未发，超扣10分。 各种有创、输血、术中谈话、放化疗、长疗程激素治疗、72h谈话等知情同意书缺一次扣10分，其它知情谈话（包括授权书）缺一次扣5分。 诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时，无知情同意记录，扣5分。 对手术知情同意书的项目，每缺一项扣2分，疑难手术审批须有主刀签字。 手术记录无主刀医师签字（包括他人代签名）扣2分。冒签超扣10分。麻醉方法不明确扣1分。 术后病程录缺生命体征扣2分。 内置物术前谈话无选择类型或无签字扣1分，手术记录中无内置物厂家、类型、数量扣1分，附有产品合格证、编号标识的未粘贴超扣5分。 各项扣分可累计，可超扣＞19分 出院记录或死亡记录 4 出院记录内容符合规范，于患者出院24小时内完成。（出院时病人全身及局部情况疗效分析，出院带药及注意事项）。（4分） 死亡记录内容符合规范。（病情演变、抢救经过，死亡时间具体到分）。（2分） 死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。（2分） 记录不规范扣2分，缺或无执业医师签名超扣10分。 出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊时间不明确，扣0.5分；注意事项不具体扣0.5分。 死亡记录无死亡原因和时间扣1分。 死亡病例讨论记录不规范扣1分，缺扣2分。 治疗 合理 性 6 诊治措施合理，符合医疗原则和规范。（3分） 诊疗过程合理、调整及时。（3分） 本项起扣分为2分。 诊疗措施严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现一处超扣15分，可累计超扣。 用抗菌药物前须有样必采、送培养，不符合扣2分。用或更改抗菌药物须有理由，不符扣2分。手术应用抗菌药物不规范扣2分；无剂量用法扣1分。 癌症病人是否化疗、放疗，记录不具体扣2分。 诊断 正确 性 4 入院、出院诊断依据充分、诊断明确、全面。（1分） 入院与出院诊断符合。（0.5分） 术前与术后诊断符合。（0.5分） 有校正诊断、补充诊断并及时。（0.5分） 各种出具诊断意见的检查报告符合规范。（0.5分） 诊断按ICD-10标准书写，不使用不通用的中文与英文简称，违者扣1分。 主要诊断的依据不充分，超扣5分。 诊断不全面（包括缺应有的校正诊断和补充诊断），缺一扣2分，可累计超扣。不及时，扣0.5分。 书写 基本 要求 5 错处用双划线改正，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。（1分） 字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，页码标示准确。（2分） 医嘱书写清楚、药名、剂型、用法正确、有医师签名。（2） 应当记录一致的方面记载有差异，发现一处超扣3分并累计扣分。 一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣10分，可累计超扣。 字迹潦草不清视情扣1～2分，页码未标扣0.5分。 发现不真实记录、报告，一处扣15分，可累计超扣。 病历内容缺失或误归入，一页扣10分，可累计超扣。 下面是“十个小故事大道理”不需要的朋友可以下载后编辑删除！！！谢谢！！！ 小故事1、《扁鹊的医术》 　　魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢? 　　扁鹊答：“长兄最好，中兄次之，我最差。 　　文王再问：“那么为什么你最出名呢? 　　扁鹊答：“长兄治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去;中兄治病，是治病于病情初起时。一般人以为他只 能治轻微的小病，所以他的名气只及本乡里。而我是治病于病情严重之时。一般人都看到我在经脉上穿针管放血、在皮肤上敷药等大手术，所以以为我的医术高明， 名气因此响遍全国。 　　大道理：事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制。 　　小故事2、危险的森林里 　　一个人在森林中漫游时，突然遇见了一只饥饿的老虎，老虎大吼一声就扑了上来。他立刻用最快的速度逃开，但是老虎紧追不舍，他一直跑一直跑，最后被老虎逼到了断崖边。 　　站在悬崖边上，他想：“与其被老虎捉到，活活被咬死，还不如跳入悬崖，说不定还有一线生机。” 　　他纵身跳入悬崖，非常幸运地卡在一棵树上。那是长在断崖边的梅树，树上结满了梅子。 　　正在庆幸之时，他听到断崖深处传来巨大的吼声，往崖底望去，原来有一只凶猛的狮子正抬头看着他，狮子的声音使他心颤，但转念一想：“狮子与老虎是相同的猛兽，被什么吃掉，都是一样的。” 　　刚一放下心，又听见了一阵声音，仔细一看，两只老鼠正用力地咬着梅树的树干。他先是一阵惊慌，立刻又放心了，他想：“被老鼠咬断树干跌死，总比被狮子咬死好。” 　　情绪平复下来后，他看到梅子长得正好，就采了一些吃起来。他觉得一辈子从没吃过那么好吃的梅子，他找到一个三角形的枝丫休息，心想：“既然迟早都要死，不如在死前好好睡上一觉吧!”于是靠在树上沉沉地睡去了。 　　睡醒之后，他发现黑白老鼠不见了，老虎和狮子也不见了。他顺着树枝，小心翼翼地攀上悬崖，终于脱离了险境。原来就在他睡着的时候，饥饿的老虎按捺不住，终于大吼一声，跳下了悬崖。 　　黑白老鼠听到老虎的吼声，惊慌地逃走了。跳下悬崖的老虎与崖下的狮子展开激烈的打斗，双双负伤逃走了。 　　励志大道理：生命中会有许多险象丛生的时候，困难危险像死亡一样无法避免。既然无法避免不如放下心来安享现在拥有的一切，无意中就会享受到生命的甜果。 　　小故事3、老人与黑人小孩子 　　一天，几个白人小孩在公园里玩。这时，一位卖氢气球的老人推着货车进了公园。白人小孩一窝蜂地跑了上去，每人买了一个气球，兴高采烈地追逐着放飞的气球跑开了。白人小孩的身影消失后，一个黑人小孩怯生生地走到老人的货车旁，用略带恳求的语气问道：“您能卖给我一个气球吗?” 　　“当然可以，”老人慈祥地打量了他一下，温和地说，“你想要什么颜色的?” 　　他鼓起勇气说：“我要一个黑色的。” 　　脸上写满沧桑的老人惊诧地看了看这个黑人小孩，随即递给他一个黑色的气球。 　　他开心地接过气球，小手一松，气球在微风中冉冉升起。 　　老人一边看着上升的气球，一边用手轻轻地拍了拍他的后脑勺，说：“记住，气球能不能升起，不是因为它的颜色，而是因为气球内充满了氢气。” 　　大道理：成就与出身无关，与信心有关。这个世界是用自信心创造出来的。有自信，积极的面对自己所拥有的一切，这种积极和自信会帮助人登上成功的山顶。 　　小故事4、囚禁的章鱼 　　一只章鱼的体重可以达70磅。但是，如此庞大的家伙，身体却非常柔软，柔软到几乎可以将自己塞进任何想去的地方。 　　章鱼没有脊椎，这使它可以穿过一个银币大小的洞。它们最喜欢做的事情，就是将自己的身体塞进海螺壳里躲起来，等到鱼虾走近，就咬断它们的头部，注入毒液，使其麻痹而死，然后美餐一顿。对于海洋中的其他生物来说，它可以被称得上是最可怕的动物之一。 　　但是，人类却有办法制服它。渔民掌握了章鱼的天性，他们将小瓶子用绳子串在一起沉入海底。章鱼一看见小瓶子，都争先恐后地往里钻，不论瓶子有多么小、多么窄。 　　结果，这些在海洋里无往不胜的章鱼，成了瓶子里的囚徒，变成了渔民的猎物，变成人类餐桌上的美餐。是什么囚禁了章鱼?是瓶子吗?不，瓶子放在海里，瓶子不会走路，更不会去主动捕捉。囚禁了章鱼的是它们自己。它们向着最狭窄的路越走越远，不管那是一条多么黑暗的路，即使那条路是死胡同。 　　大道理：工作生活中，我们经常会遇到许多羁绊和束缚，对于它们，我们毫无办法。殊不知囚禁我们的不是别人，而是自己，是我们不健康的心态和偏激的态度。 　　小故事5、摔碎的牛奶瓶 　　十几岁的桑德斯经常为很多事情发愁。他常常为自己犯过的错误自怨自艾;交完考试卷以后，常常会半夜里睡不着，害怕没有考及格。他总是想那些做过的事，希望当初没有这样做;总是回想那些说过的话，后悔当初没有将话说得更好。 　　一天早上，全班到了科学实验室。老师保罗?布兰德威尔博士把一瓶牛奶放在桌子边上。大家都坐了下来，望着那瓶牛奶，不知道它和这堂生理卫生课有什么关系。 　　过了一会，保罗?布兰德威尔博士突然站了起来，一巴掌把那牛奶瓶打碎在水槽里，同时大声叫道：“不要为打翻的牛奶而哭泣。” 　　然后他叫所有的人都到水槽旁边，好好地看看那瓶打翻的牛奶。 　　“好好地看一看，”他对大家说，“我希望大家能一辈子记住这一课，这瓶牛奶已经没有了–你们可以看到它都漏光了，无论你怎么着急，怎么抱怨，都没有办法再救回一滴。只要先用一点思想，先加以预防，那瓶牛奶就可以保住。可是现在已经太迟了，我们现在所 　　能做到的，只是把它忘掉，丢开这件事情，只注意下一件事。” 　　大道理：不要为打翻的牛奶而哭泣，相信船到桥头自然直，积极的去面对下一件事情。 小故事6、四个字 　　有一位精神病学家，执业多年，获得了很大的成功，在精神病学界享有很高的声誉。他数年前将要退休时，发现在帮助自己改变生活方面最有用的老师，是他所谓的“四个小字”.头两个字是“要是”.他说：“我有许多病人，把时间都花在缅怀既往上，后悔当初该做而没有做的事，‘要是我在那次面试前准备得好一点……’或者‘要是我当初进了会计班……’” 　　在懊悔的海洋里打滚是严重的精神消耗。矫正的方法很简单：只要在你的词汇里抹掉“要是”二字，改用“下次”二字即可。应该向自己说：“下次如有机会我应该如何做……” 　　大道理：最浪费时间的莫过于懊悔。千万不要老是惦念已往的过错，当你又在后悔既往时便对自己说：“下次我不会再做错。” 　　小故事7、丢失了两元钱的车 　　罗森在一家夜总会里吹萨克斯，收入不高，然而，却总是乐呵呵的，对什么事都表现出乐观的态度。他常说：“太阳落了，还会升起来，太阳升起来，也会落下去，这就是生活。” 　　罗森很爱车，但是凭他的收入想买车是不可能的。与朋友们在一起的时候，他总是说：“要是有一部车该多好啊!”眼中充满了无限向往。有人逗他说：“你去买彩票吧，中了奖就有车了!” 　　于是他买了两块钱的彩票。可能是上天优待于他，罗森凭着两块钱的一张体育彩票，果真中了个大奖。 　　罗森终于如愿以偿，他用奖金买了一辆车，整天开着车兜风，夜总会也去得少了，人们经常看见他吹着口哨在林阴道上行驶，车也总是擦得一尘不染的。 　　然而有一天，罗森把车泊在楼下，半小时后下楼时，发现车被盗了。 　　朋友们得知消息，想到他那么爱车如命，几万块钱买的车眨眼工夫就没了，都担心他受不了这个打击，便相约来安慰他：“罗森，车丢了，你千万不要太悲伤啊!” 　　罗森大笑起来，说道：“嘿，我为什么要悲伤啊?” 　　朋友们疑惑地互相望着。 　　“如果你们谁不小心丢了两块钱，会悲伤吗?”罗森接着说。 　　“当然不会!”有人说。 　　“是啊，我丢的就是两块钱啊!”罗森笑道。 　　励志大道理：换一个角度，就能得到快乐。丢掉生活中的负面情绪，要有一种认识挫折和烦恼的胸怀。 　　小故事8、借锤子 　　有一个人想挂一张画。他有钉子，但没有锤子。邻居有锤子。于是他决定到邻居那儿去借锤子。 　　就在这时候他起了疑心：要是邻居不愿意把锤子借我，那怎么办?昨天他对我只是漫不经心地打招呼，也许他匆匆忙忙，也许这种匆忙是他装出来的，其实他内心对我是非常不满的。什么事不满呢?我又没有做对不起他的事，是他自己在多心罢了。要是有人向我借工具，我立刻就借给他。而他为什么会不借呢?怎么能拒绝帮别人这么点儿忙呢?而他还自以为我依赖他，仅仅因为他有一个锤子!我受够了。 　　于是他迅速跑过去，按响门铃。邻居开门了，还没来得及说声“早安”,这个人就冲着他喊道：“留着你的锤子给自己用吧，你这个恶棍!” 　　大道理：消极的思想造成错误的行为，积极的心态可以避免一切不必要