厦门市放射工作人员证申请表.doc 6页VIP

范例 放 射 工 作 人 员 证 申 请 表 申请单位（盖章） 厦门市第*医院 地 址 厦门市湖滨南路**号 申 请 日 期 2010年09月30日 福 建 省 卫 生 厅 填 写 说 明 一、“放射工作岗位”一栏填写放射诊断、放射治疗、核医学、介入、安装、维修、工业探伤等； 二、“操作放射源或射线装置种类”一栏填写非医用加速器、医用加速器、医用远距离治疗机、医用后装治疗机、医用诊断x射线机、x探伤机、甲级开放型实验室、乙级开放型实验室、丙级开放型实验室等； 三、“申请类型”一栏填写初次申请、换证等； 四、申报本表时需提交以下资料： 1、有资质的职业健康检查机构出具的申请人员体检合格证明原件； 2、放射卫生法律法规、防护知识合格证明原件; 3、换发、变更《放射工作人员证》需提交原《放射工作人员证》及个人剂量监测合格证明原件； 4、每名申请人员的一寸近期免冠相片二张（相片背面注明单位和姓名）。 5、放射工作单位放射工作人员清单（含电子版）； 6、放射工作单位《放射工作人员证》申请表。 五、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。 六、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。 申 请 人 员 基 本 情 况 一 览 表 姓 名 性别 出 生年 月 从 放时 间 工作科室 操作放射源或 射线装置种类 放 射 工 作 岗 位 申 请 类 型 许** 男 198210 5年 放射科 普通X线光机 放射医师 首次 王** 男 198502 2年 放射科 普通X线光机 放射医师 首次 吴** 男 197512 153年 放射科 普通X线光机 放射医师 首次 林** 男 198011 7年 放射科 普通X线光机 放射医师 首次 福建省放射工作人员证申请表 姓名 许× 性别 田 照 片 民族 汉 出生年月 1982年10月 学历 本科 所学专业 临床医学 工作岗位 医师 申请的职业照射类别 ×× 身份证号码 工作单位 厦门市第*医院 单位地址 厦门市湖滨南路**号 邮政编码 361003 联系电话 059226678** 个人工作经历 时间 工作单位 工作岗位 职业照射种类代码 证明人 2006至2010 厦门市第*医院 放射医师 ×× 王** 最近一次放射防护知识培训及考核情况 时间 培训及考核机构 培训内容及考核结果 证明人 201006 厦门市卫生监督所 放射防护/合格 王**  最近一次职业性健康检查情况 时间 体检单位 体检结论 200906 厦市疾病预防控制中心 适合从事放射工作 其他要说明的问题 申请人签字：××（要本人签字） 年 月 日 申请 人单位意见 ××× 负责人：×× 年 月 日（盖章） 卫生监