食管癌外科手术入路浅析.ppt 48页

非开胸、开胸食管癌手术主要文献 二野与三野淋巴结清扫比较 中国中山大学肿瘤中心，比较标准两野、全纵隔两野和3-FLD 印度Tata纪念医院，比较三野、两野淋巴结清扫的临床试验 选择性三野淋巴结清扫 早期食管癌内镜下粘膜切除术（EMR） 腔镜食管癌根治术起步于90年代 、发展缓慢 Collard等1993年报道胸腔镜食管癌游离－12例 Depaula等1995年报道腹腔镜食管癌根治－48例 全球范围的调查（41个国家250名食管外科医师） 46.8%选择开放经右胸径路手术 仅14%选择腔镜食管癌根治术（60%从未开展腔镜） 限制因素 观念差异-国内多数采用左胸径路 日本国立癌中心数据显示 pT1早期下段食管癌患者中 上纵隔淋巴结转移的发生率亦有13.2% 随着技术的不断成熟及经验的积累 腔镜食管癌根治术逐步发展 微创优势逐步体现 淋巴结清扫及术后生存 腔镜下放大的视野 使淋巴结清扫更为方便 近期的研究数据显示 胸腹腔镜下Ivor-Lewis/McKeown手术 平均清扫淋巴结数为17个 术后生活质量 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 二野与三野淋巴结清扫比较 三野清扫造成严重的外科压力，且并非所有患者均需要，最佳淋巴结清扫范围应根据原发病变的深度和部位来决定 缺乏多中心、大样本的前瞻性随机临床对比研究来证实三野清扫对患者长期生存率的影响 两项旨在比较两野与三野淋巴结清扫的临床试验正在进行当中，其中一项为我国中山大学肿瘤防治中心实施（2010-2016，2615例）…… Estimated Enrollment: 2615 Study Start Date: April 2010 Estimated Study Completion Date: September 2016 Estimated Primary Completion Date: January 2013 (Final data collection date for primary outcome measure) ClinicalTrials.gov A service of the U.S. NIH Estimated Enrollment: 700 Study Start Date: January 2005 Estimated Study Completion Date: December 2015 ClinicalTrials.gov A service of the U.S. NIH 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 新进展和发展趋势 选择性三野淋巴结清扫术 微创食管癌切除术 （硬镜和软镜手术） 食管癌的综合治疗 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 选择性三野淋巴结清扫 选择性3-FLD是近年来在保证手术根治效果的同时，尽可能降低手术风险，使治疗更加合理而出现的一种个体化治疗新趋势 上海胸科医院方文涛教授等从2001年起利用超声检查对发现颈部淋巴结肿大的病例进行选择性3-FLD,其经验值得借鉴 日本京都大学Ueda等采用术中喉返神经链淋巴结活检，选择性地针对淋巴结阳性的患者进行三野淋巴结清扫 作者 研究年代 入组病例 方法 并发症 颈部淋巴结转移 3年生存率 Ueda 2006 1980-2003 41 / 71 术中活检 - 20% 57.2% 方文涛 2006 2001-2005 35 / 87 颈部超声 60.0%/34.6% 48.6%/19.5% 37.4%（5年） 宋庆青 2009 2002-2007 31/ 108 彩超+CT 41.9% 87.1%/25% 46.2% Ueda Y, Shiozaki A, Itoi H, et al. Oncol Rep. 2006 Fang WT, Chen WH, Chen Y, et al. Dis Esophagus. 2007 宋庆青, 刘文峰, 李可志, 等. 中华全科医学杂志. 2009 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 早期食管癌EMR和ESD手术 EMR和ESD已成为早期食管癌的标准治疗方案之一 内镜下粘膜切除术（EMR）疗效确切，术后患者生活质量高，适用于直径2 cm以下的早期食管癌 近年出现的内镜粘膜下剥离术（ESD）可使较大病灶完整切除 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 早期食管癌EMR/ESD评价 2009年中国学者一项综合15项非随机研究的荟萃分析显示，与EMR相比，ESD的完整切除率和根治性切除率更高，局部复发率更低，但ESD操作时间更长，出血和穿孔发生率较高； 　 Cao Y, et al. Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract. Endoscopy. 2009 Dis Esophagus, 2009;22(3):195-202 Dis Esophagus, 2011;24(1):33-38 Ann Surg 2010;252: 292–298 中山医院数据 英国数据 Eur J cardiothorac Surg, 2009;35(1):13-21 Eur J cardiothorac Surg, 2009;35(1):13-21 Osugi H, Takemura M, et al. Br J Surg;2003,90:108-113 * 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 泸州医学院附属医院 胸心外科 戴天阳 食管癌外科手术入路评析 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 主要内容 常用食管癌手术入路 手术入路比较与评价 三野淋巴结清扫术 新进展和发展趋势 结 语 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 一、常用食管癌外科手术入路 非开胸食管癌切除术 食管内翻拔脱术 经膈裂孔食管切除（THE） 开胸食管癌切除术（TTE） 多种术式 微创食管癌切除术 硬镜手术——胸腔镜、腹腔镜、纵隔镜 软镜手术——内镜下黏膜切除或内镜黏膜下剥离术 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 非开胸THE与开胸TTE手术比较 东、西方外科理念的差异 THE优势：手术时间短；避免开胸及肺部并发症；食管切除充分、即使颈部吻合口漏也不致命；淋巴结主要用于分期，与预后无关 开胸手术优势：更彻底地清扫纵隔淋巴结，精确的术后分期，改善预后 作者 年代 文献 入路 例数 肺部并发症 5年生存率 备注（并发症/生存优势） Rindani Meta分析 1986- 1996 33篇 29篇 THE TTE 2675 2808 24% 25%(NS) 24% 26%(NS) 吻合口漏、喉返神经损伤多 Hulscher Meta分析 1990- 1999 50篇 7527 THE TTE 2264 2677 12.7% 18.7%(高) 21.7% 23%(NS) 吻合口漏、喉返神经损伤多 Omloo 荷兰* 1994- 2000 - THE TTE 106 114 27% 57%(高) 29% 39%(NS) LNM 0 or 8 (NS) LNM 1-8 (64% vs. 23%) 非开胸手术的5年生存率接近开胸手术，肺部并发症少，但吻合口漏、喉返神经损伤多。 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY *荷兰一项最大的随机临床研究发表在N Engl J Med（220例食管腺癌）：两种手术入路比较，5年生存率无差别（开胸手术有改善生存的趋势）。亚组分析显示：对于术后病理证实转移淋巴结较少（1-8枚）者，开胸切除具有生存优势。 西方学者认为：外科手术治疗作用有限，过多的淋巴结清扫对提高术后5年生存率无益，食管癌疗效的提高有赖于肿瘤综合治疗方面的发展与突破。 Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. Hulscher JB, van Sandick JW, de Boer AG, et al. N Engl J Med. 2002 Omloo JM, Lagarde SM, Hulscher JB, et al. Ann Surg. 2007 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 非开胸与开胸手术评价 在西方国家，食管下段1/3的腺癌发生率较高，所以较多采用THE； 在东方国家，大部分的食管癌是位于食管中段的鳞癌，不宜常规行THE；采用开胸手术便于将肿瘤根治性切除。 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 开胸食管癌切除术(Tranthoracic, TTE) 左胸一切口：国内最普及 左胸+左颈两切口：逐渐多用，便于食管次全切 右胸+上腹部两切口：即Ivor-Lewis手术，欧美较早应用，为电视胸腔镜手术奠定基础 右胸+上腹部+左(右)颈部三切口：日本倡导，便于进行三野淋巴结清扫，我国部分医院采用 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 国内多数单位的做法： ①病变在气管隆突以上者行右侧开胸； ②病变在隆突以下者行左侧开胸、胸内或颈部吻合均行胸腹两野淋巴结清扫； 少数颈部淋巴结肿大的加颈清扫对已有多个淋巴结转移的患者，外科治疗得不到根治效果，应进行综合治疗。 左开胸与右开胸手术评价 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 刘彦中 李东峰 胸段食管癌切除食管胃胸内吻合与颈部吻合的临床分析 中国肿瘤临床与康复，2010，17（2）?? 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 左后外侧切口适合于主动脉弓以下的胸中下段病变，且不伴有右上纵膈淋巴结的转移的病人。 ①为中下段食管癌及贲门癌提供良好显露； ②因为主动脉显露良好，故与主动脉关系密切的食管癌适合选择此切口; ③比较易游离解剖胃，清扫胃贲门部，胃左血管周围及中下段食管淋巴结； ④当病变广泛，易于变成左侧胸腹联合切口。 2011年食管癌规范化诊治指南 ——中国抗癌协会食管癌专业委员会 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 左后外侧切口 左后外切口的缺点 ① 有主动脉弓的遮挡，弓上三角狭小，不适合弓后和弓以上病变的解剖切除。 ②不便于清扫上纵隔气管食管沟淋巴结。 2011年食管癌规范化诊治指南 ——中国抗癌协会食管癌专业委员会 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 右后外侧切口 1 适合于胸中下段病变，且伴有右上纵膈淋巴结的转移的病人。 2 适合于胸中下段病变，无右上纵膈淋巴结的转移的病人。 2011年食管癌规范化诊治指南 ——中国抗癌协会食管癌专业委员会 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 右后外侧切口优点 1 直视下解剖气管膜部、隆突、奇静脉、左右两侧喉返神经和胸导管，病变这些结构关系密切或侵及这些结构时易于处理； 2 易于解剖左右两侧气管食管沟的淋巴结，因此，对于清扫上纵膈的淋巴结比左侧要容易得多，锁骨平面以下的食管旁淋巴结一般均能清扫干净； 3 开腹游离胃时，对胃左动脉区域淋巴结清扫要比经左侧开胸时容易、彻底和安全； 4 因不切开膈肌，对术后的咳嗽和呼吸功能的影响也要比左侧轻； 5 因不过弓，对心血管系统的影响要少。 2011年食管癌规范化诊治指南 ——中国抗癌协会食管癌专业委员会 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 右后外侧切口缺点 由于需要翻身和重新消毒，因此手术时间要比左后外侧一切口长一些，比左侧入路费时费力。 若食管侵入主动脉时，右侧开胸处理时要比左侧困难，因此，在怀疑食管病变侵及主动脉时最好选择左胸入路。 2011年食管癌规范化诊治指南 ——中国抗癌协会食管癌专业委员会 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 右后外侧切口一切口 右后外侧一切口经膈肌裂孔游离胃时比较困难，而且不易解剖切除贲门旁和胃左动脉旁淋巴结，手术安全性和根治性较差，并不值得去尝试。 2011年食管癌规范化诊治指南 ——中国抗癌协会食管癌专业委员会 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 经胸-腹正中-颈部三切口食管癌切除术 （适用于各段特别胸上段病变食管癌的手术治疗） 优点 缺点 次全食管切除和广泛的区域淋巴结清扫， 符合食管癌的根治性要求 创伤大、手术时间长、术后并发症较多 2011年食管癌规范化诊治指南 ——中国抗癌协会食管癌专业委员会 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 经左胸食管次全切除、食管胃颈部吻合术 优点 缺点 不需要翻动体位，手术时间较短 主动脉弓遮挡，对上纵隔淋巴结清扫较困难 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 关于三野淋巴结清扫(3-FLD) 日本于上世纪80年代首先开展并极力倡导，成为目前全日本70%以上医院的标准术式 自90年代起，欧美多家著名的临床医疗中心开展3-FLD，并取得了与日本相似的结果，注重颈部淋巴结清扫 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 3-FLD日本经验 提倡者：食管癌三野清扫术后平均5年生存率达到53.8%(Udagawa, Akiyama. Dis Esophagus. 2001) 反对者：长期效果不一定满意，可能只对部分食管癌有提高生存率的优势，比如对于转移淋巴结在1-4个、以及有喉返神经链淋巴结转移的病例有意义(Tachibana M, et al. J Surg Oncol. 1999；Tabira Y, et al.J Thorac Cardiovasc Surg. 1999) 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY Akiyama 等报道717 例患者 393 例二野淋巴结清扫，5 年生存率 (37. 1 %) 343 例三野淋巴结清扫， 5 年生存率(52. 2 %) 淋巴结阴性者5 年生存率三野84 % ，二野55 %， 淋巴结阳性者5 年生存率三野43 % ，二野28 %。 　Akiyama H , Tsurumaru M , Udagawa H. Radical Lymph Node Dissection for Cancer of t he Thoracic Esophagus [ J ] . Ann S urg , 1994 H 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY Nishihira报道一组患者共264 例,随机为三野清扫组和二野清扫组, 三野清扫组5 年生存率(66.2 %) 高于二野清扫组(48 %) ,但其P 值 0. 05 ,无显著差异。认为可能需要更多病例数才能显示结果差异性。 Nishihira T , Hiramaya K, Mori S , et al . A prospective ran2domized t rial of extended cervical and superior mediastinal lymphadenectomy for carcinoma of t he t horacic esophagus[J ] . Am J S urg , 1998 , 175 (1) : 47251. 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY Hiroyuki Kato,Minoru Fukuchi,et al.Surgical Treatment for Esophageal Cancer.Dig Surg 2007;24:88-95 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY Dig Surg 2011;28:29–35 Cervical or Thoracic Anastomosis afterEsophagectomy for Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis S.S.A.Y. Biere K.W. Maas M.A. Cuesta D.L. van der Peet 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY Dig Surg 2011;28:29–35 Cervical or Thoracic Anastomosis afterEsophagectomy for Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis S.S.A.Y. Biere K.W. Maas M.A. Cuesta D.L. van der Peet 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY S.S.A.Y.Biere,K.W.Maas,et al.Cervical or Thoracic Anastomosis after Esophagectomy for Cancer:A Systematic Review and Meta-Analysis.Dig Surg 2011;28:29-35. 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 3-FLD中国经验 国内最大组——福建省肿瘤医院胸外科1993-2007年1850例食管鳞癌（同期食管癌手术总数2389）3-FLD：58.4%的胸段食管癌有淋巴结转移，颈部淋巴结转移发生率是35.6%（上段癌49.5%、中段癌5%、下段癌17.2%） 术后1、3、5、10年生存率分别是86.6%、61.3%、49.4%、36.1%（149例早期癌5年生存率77.9%） 李林, 柳硕岩, 朱坤寿, 等. 中华肿瘤杂志.2009 Chen J, Zhu J, Pan J, et al. Ann Thorac Surg. 2010 Chen J, Liu S, Pan J, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2009 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 3-FLD中国经验 扬州大学临床医学院1998-2008年1226例3-FLD，31.7%有淋巴结转移，1、3年生存率分别是85.1%、57.3% 复旦大学肿瘤医院胸外科230例3-FLD，颈部LNM的发生率分别是：上段癌41.6%、中段癌33.3%、下段癌36.4% 广东省食管肿瘤科研中心(广东揭阳)1996-1997年217例3-FLD，颈部LNM的发生率分别是：上段癌31.7%、中段癌21.9%、下段癌9.75%，1、3、5年生存率分别是82.6%、59.8%、48.8%。 Shu Y, Miao Q, Shi W, et al. Chinese-German Journal of Clinical Oncology. 2010 Li H, Zhang Y, Cai H, et al. Eur Surg Res. 2007 安丰山, 黄金球, 陈少湖.. 癌症. 2003 作者 年代 2野/3野 淋巴结转移率 清扫淋巴结 并发症 5年生存率 Isono （全日本） 1983- 1989 2794/ 1791 - - - 34% 27%（NS） 张亚伟 复旦肿瘤医院 2005- 2006 55 / 41 49.1% vs 70.7% (P=0.033) 17.1 vs 31.0枚（P0.001） - - 方文涛 上海胸科医院 2001- 2005 52 / 35 - 10.5 vs 13.7组 （P0.001） 34.6% vs 60.0% (P=0.020) - 张国庆 (III期) 2001- 2006 62 / 60 - - 14.5% vs 15.0% (P0.05) 24 vs 31(月) (P0.05) 泸州医学院临床医学院 · 附属医院 THE AFFILIATED HOSPITAL OF LUZHOU MEDICAL UNIVERSITY 二野与三野淋巴结清扫比较 回顾性研究表明 3-FLD优点：可提高手术病理分期的准确性，减少术后局部复发，5年生存率明显高于二野清扫或传统的淋巴结摘除术； 3-FLD缺点：并发症和死亡率较高，特别是喉返神经麻痹和肺部并发症、吻合口瘘发生率高，生活质量低； 3-FLD理由：食管癌颈部淋巴结转移发生率甚高。