干眼症研究进展的综述_王淑兰.pdf 3页VIP

32 World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2018 Vo1.18 No.11 ·综述· 干眼症研究进展的综述 王淑兰 （泰安市中医医院，山东 泰安） 摘要：近年来随着智能手机、电脑的广泛使用及居住、办公环境空调设施的普及，干眼症已成为全球流行性疾病，我国干眼症的发 病率逐渐升高并有年轻化的趋势。本文笔者根据资料从干眼症的调查现状、导致干眼症的因素、干眼症的诊断、干眼症常用的治疗方 法以及中医中药治疗和展望六个大的方面将国内外的研究进展综述如下。 关键词：干眼症；调查现状；中医中药治疗 中图分类号：R726.7　　　文献标识码：A　　　DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2018.11.016 本文引用格式：王淑兰.干眼症研究进展的综述[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(11):32-33,38. 0 引言 在其他条件不变的情况下，女性的角膜敏感性比同龄男性 干眼症是指任何原因造成的泪液质或量异常或动力学异 更低。 常，导致泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适（或）眼表组织病 2.4 药物与疾病因素 变特征的多种疾病的总称。又称角结膜干燥症。常见症状： 全身性疾病伴有某些全身病的患者干眼的患病率高如类 眼睛干涩、容易疲倦、眼痒、有异物感、痛灼热感、分泌物黏 风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等免疫性疾病 稠、怕风、畏光、对外界刺激敏感等。病因有环境因素、全身 和一些过敏性疾病，糖尿病和颈椎病的患者干眼症的发病率 性疾病、药物、眼局部的炎症、准分子激光矫正屈光不正的手 也高于正常人 [5-6] 。长期服用某些药物全身用药可以增加干 术等。还有电子设备的广泛使用及居住、办公环境空调设施 眼症的危险性，包括噻嗪类利尿药、抗抑郁药、β- 受体阻滞 的普及，干眼症已成为全球流行性疾病。我国干眼症的发病 剂、抗胆碱能药、苯磺胺药、抗帕金森药、抗组胺药和抗高血 率也逐渐升高并有年轻化的趋势。 压类药物 [7] 。 2.5 准分子激光矫正屈光不正 1 干眼症的调查现状 准分子激光矫正屈光不正，是当前最流行的治疗屈光不 近年来流行病学调查数据显示，国外干眼患病率约为 正的方法，干眼症也是该手术最常见的并发症。欧惠珍 [8] 对 7.0%-34.0%，我国干眼患病率约为 6.1%-52.4%，干眼已成 310 例 620 只眼近视患者做 LASIK 术后干眼症发生调查报 为国际上的一个研究热点。由于干眼病因复杂，发病机理亦 道，术后一周 88 眼（14.2%），一个月 72 眼（11.6%），三个月 繁杂，不同地区干眼患病情况差别较大，目前尚缺乏全国性 32 眼（5.2%）符合干眼症的诊断标准，均为轻度干眼症。 权威的流行病学调查资料及统一的诊断标准。 3 干眼症的诊断 2 导致干眼症的常见因素 以往干眼症的诊断标准沿用 Sjogren 综合的诊断标准 正常眼角膜表面覆盖着一层泪膜，稳定的泪膜是维持眼 但是目前国际上仍未形成统一的诊断标准，各国诊断干眼症 角膜健康的基础，任何原因引起眼泪膜异常均可引起干眼。 的标准不尽相同，检查指标也不统一。常用的有日本、哥本 2.1 自然环境因素 哈根、希腊及加利福利亚的诊断标准。我国由于干眼症研究 自然环境中的烟雾、粉尘、干燥、风沙等也都可以影响泪 起步较晚目前仍无统一的诊断标准。参考中华医学会眼科学 膜的稳定性，这些物质可以改变泪膜的 pH 值，导致干眼症 分会角膜病学组 [9] 《干眼临床诊疗专家共识（2013 年）》和国 状。室内环境如中央空调或有暖气的房间及飞机上，湿度有 [10] 家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》 。（1）有干燥 时可降低 50%，也容易产生干眼症状。 感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之 2.2 生活环境因素 一，且泪膜破裂时间（break-up time，BUT）≤ 5s 或泪液分泌 研究表明，久视屏幕的人，如计算机操作员、长时间看电 试验（Schirmer Ⅰ test，S Ⅰ t）无表面麻醉≤ 5mm/5min 可诊 视的人、玩电子游戏机的儿童等因为眨眼频率降低泪膜稳定 断干眼；（2）有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力 性随之降低出现视频终端综合征（VDTS）。许邦利等 [1] 调查 波动等主观症状之一，且 5sBUT ≤ 10s 或 5mm/5minS Ⅰ t 显示，使用计算机的人至少会有一种干眼症的症状 [2] 。上机 结果无表面麻醉≤ 10mm/5min 时，同时有角结膜荧光素染 时间长的眼干症状较重；戴角膜接触镜可加重症状。戴角膜 色阳性可诊断干眼 [9-10] 。其中泪液减少者诊为水液不足型 接触镜可以使干眼的症状加重；（2）郑蕾 [3] 报道戴角膜接触 干眼（ATD）；泪液分泌 10mm/5min 者诊为蒸发过强型干眼 镜可引部分患者泪膜不同程度的病理改变。戴角膜镜后角膜 （LTD）。5s10mm/5min 诊为可疑干眼。因此对病史和症状 表面的泪膜受机械性的压损、干燥及角膜组织对泪膜特别是 询问对诊断干眼症极其重要，通过询问病史可以了解病情严 水分的吸收；正常情况下每次瞬目动作是将泪液平均铺盖在 重程度、持续时间外还可以了解全身有无疾病如风湿性关节 角膜的表面来补充角膜表面所吸收及蒸发的泪膜。戴角膜 炎、全身用药情况，眼部外伤及激光等手术史，工作环境、性 接触镜后眼瞬目补充泪膜丢失的部分这一功能丧失或减弱， 质和生活的状况及电子设备的应用情况等，由此造成的视力 故发生角膜、结膜感觉神经生长发育受损，致使角膜、结膜知 损害程度等也是诊断干眼症的重要依据和必要条件。 觉功能下降，瞬目动作减少，泪膜代谢功能失调，也是干眼症 发生的主要原因。 4 干眼症常用的治疗方法 2.3 年龄和性别 对于干眼症的治疗，应首先了解其病因及分类，针对不 随着年龄的增长，激素水平下降引起泪腺和睑板腺功能 同的病因和临床类型及症状进行治疗。由于干眼症是机体 减低，泪液分泌减少，泪膜稳定性差，可致眼干燥症。干眼症 内部各种因素和外在的环境因素共同作用的结果，其病理机 患者中女性明显高于男性这是因为雄激素对泪腺的形态、生 制十分复杂，因此在治疗过程中应寻找病因并去除诱因，常 理和免疫有调节作用并可调节睑板腺向泪膜中分泌油脂 [4] 。 用的有以下几种。 投稿邮箱：sjzxyx88@126.com 世界最新医学信息文摘 2018 年第 18 卷第 11 期 33 4.1 人工泪液 4.7 手术治疗 人工泪液点眼仍为主要的治疗方法。人工泪液替代治 对于严重的干眼症，药物治疗无效的，可行颌下腺移植 疗可相对改善眼表润滑和增加眼表湿度，甚至有助于提高视 术 [14] 。其优点：（1）移植颌下腺的分泌不受副交感神经直接 力。根据人工泪液滴眼后保持眼表湿润时间长短，将人工泪 支配，唾液分泌一般不因进食而出现严重泪溢现象；（2）颌下 液划分为 5 代。常用的有十余种，包括葡萄糖酐 -70 滴眼 腺分泌泪液中含黏液，而腮腺分泌液为纯浆液，前者更接近 液（倍然含防腐剂）、聚乙二醇 400 滴眼液（思然）、羧甲基纤 于泪液成分；（3）只要适应证选择适当，摘除一侧颌下腺不致 维索钠滴眼液 0.3（潇莱威）、羧甲基纤维素钠滴眼液 0.1（瑞 造成口干现象，但手术毕竟有创伤，不是所有患者都能接受 新）、维生素 A 棕榈酸酯滴眼液（优乐沛凝胶）、卡波姆山梨 的方法，所以，选择手术的人群很少。 酸滴眼液（唯地息凝胶）、透明质酸钠 0.1 滴眼液（爱丽 0.1 眼 5 中医中药治疗 液）、透明质酸钠 0.3 滴眼液（爱丽 0.3 眼液）、聚乙烯醇滴眼 液（利奎芬）、聚乙烯醇滴眼液（瑞珠）等。人工泪液的种类虽 干 眼 在 中 医 称“白 涩 病”，属 于“神 水 将 枯”“神 水 枯 然较多但每一种人工泪液都有其适应证。在临床选择人工 瘁”“燥证”等范畴，中医治疗干眼历史悠久，中医认为本病 泪液时应根据干眼的类型、程度及患者对治疗的反应做相应 多与肝、肾、肺有关，由于邪热留恋、肺阴不足、肝肾阴虚、气 的选择。 血亏虚等导致津液不能输布润泽五脏，上荣于目而致目失濡 4.2 减少泪液的流失 养。临床上多采取清热养阴润肺、补益肝肾、滋阴养血等治 亲水软镜配合人工泪液点眼对轻、中度干眼症有一定效 法入手治疗。常见的治疗方法有中药内服、中药穴位敷贴、 果，重症患者不能耐受。采用封闭泪小点的办法，以阻止泪 穴位按摩理疗、针灸、局部中药熏洗等，疗效显著，不仅能改 液排出，可用 50mA 电流烧灼泪小点 5-10s 或用烧红的大头 善局部症状，还从根本上进行了治疗。在这里主要介绍补肾 针烧灼破坏泪小点，使患者极宝贵的微量泪流得以保存直到 养肝明目方治疗干眼症。该方组成：枸杞 15g、黄精 15g、菊 蒸发完毕。封闭泪小点，过去一般行下泪小点封闭，最近发 花 15g、熟地 18g、白芍 12g、太子参 15g、麦冬 15g、五味子 6g、 现局部泪液缺乏，上方球结膜较下方多见，被认为是上方角 山药 12g、白蒺藜 15g、丹参 12g、当归 15g、炙甘草 6g，气虚者 膜缘部。上泪小点封闭可有效地减少瞬目所造成的损伤，从 加黄芪；纳差腹胀、便溏者加神曲、麦芽、炒白术；心神不宁者 而改善非暴露的眼表状况。 加生龙骨、生牡蛎；口苦心烦者加栀子、龙胆草；瘀血甚者加 4.3 抗炎及免疫疗法 丹参、红花、水蛭。以上中药加水 300mL，煎汁 100mL，再复 抗炎和免疫抑制治疗只适合于有眼表炎症的中重度干眼 煎取汁 100mL，2 次药液混合早晚分服，2 周为 1 疗程，总有 症患者，轻症患者不需要使用。（1）环孢素 A（CsA），其作 效率 86%。还有中成药芪明颗粒 [15-16] 也有很好的效果，芪 用机制是抑制泪腺细胞和结膜杯状细胞的凋亡，促进淋巴细 明颗粒 4.5g，3 次 /d，2 周一疗程，总有效率达到 90% 以上。 胞的凋亡，减轻眼表面炎症反应。林碧娟等 [11] 报道 CsA2g/L， 主要组方有黄芪、葛根、地黄、枸杞子、决明子、蒲黄、茺蔚子、 治疗中重度干眼症疗效明显优于羧甲基纤维素钠；（2）糖皮 水蛭等，有益气生津、滋养肝肾、通络明目的功效，从而达到 质激素，局部使用糖皮质激素，使眼部刺激症状明显缓解，糖 促进泪液分泌，缓解视疲劳的作用。卢效友 [17] 采用补肝四物 皮质激素长期应用可能会引起眼压升高、白内障。一般适用 汤为主方，总有效率 82%。刘荣等 [18] 补益肝肾明目法治疗 于重度干眼的短期治疗，炎性反应控制后，应及时停用。 本病 30 例，总有效率 96.7%。 4.4 促进泪液分泌 6 展望 有许多药物能刺激泪腺分泌泪液。目前此类药物的主要 随着对眼干燥症病因及发病机制研究的不断深入，眼干 有：（1）M 胆碱受体激动药，如盐酸毛果芸香碱，可刺激副交 燥症的药物治疗将不断有新的突破，由于干眼症的病因较为 感神经以使泪液分泌增加；（2）呼吸道黏液溶解剂，国内外学 复杂，因此不仅要改善干眼症患者的眼表症状，更要针对其 者对溴苄环己胺药在许多研究中均取得较好的效果；（3）磷 病因进行个体化治疗，中医中药及中医适宜技术联合现代 酸二酯酶抑制剂，目前此药正在临床试用阶段，用后眼干燥 医学对治疗干眼症有一定的效果，中医药辩证补养肝肾，滋 症患者的泪液渗透压可明显降低；（4）维生素 A 可刺激黏液 养明目治疗干眼症疗效显著，对干眼症的治疗提供了最佳方 分泌；CsA 可能一方面能抑制泪腺中淋巴细胞的浸润，减少 案，更有利于实现个性化精准治疗。 了炎症反应；另一方面抑制了泪腺组织的瘢痕化。 4.5 特殊工种的治疗 参考文献 计算机操作人员应强调改善环境，办公室通风换气，使 [1]　许邦丽,张薇.使用电脑和戴角膜接触镜对干眼症的影响[J].眼 用室内加湿器、湿房镜减少泪液蒸发，使用计算机 1h 要休息 科,2002,11(1):10-11. 10min，保证充足的睡眠，多食用含维生素 A 的食物等，尽量 [2]　HaganS,LoryB.Prevalenceofdryeyeamongcomputerusers[J].Optometry 避免眼睛与化学刺激物、烟尘等的接触。侯莹等 [12] 报道对于 VisionScienceOfficialPublicationoftheAmericanAcademyof 因配戴角膜接触镜引起的干眼症，加强软质接触镜验配的医 Optometry,1998,75(10):712-713. 疗化管理。无论是在配前检查还是在试戴评估以及配后的 [3]　郑蕾.角膜接触镜的配戴与干眼症相关因素分析[J].临床眼科杂 复查，都要在裂隙灯下详细检查角膜情况及泪液功能检查。 志,2004,12(5):478-479. 戴接触镜者应注意配戴方法和适当控制戴镜时间，规范科学 [4]　BaudouinC.Thepathologyofdryeye[J].SurveyofOphthalmology,2001, 的护理，定期到眼科做保健检查，如发现异常应停止戴镜或 45(45Suppl2):S211. 更新镜片。准分子激光术后尽量缩短应用糖皮质激素和抗 [5]　张日佳,陈剑,徐锦堂,等.糖尿病性眼表病变的临床研究[J].中国实 生素滴眼液的时间和频率，建议 1 个月左右停药。 用眼科杂志,2006,24(3):254-257. 4.6 自体血清 [6]　楼尧勇,许曙,杨洁文,等.颈椎病与干眼症的临床相关性探讨(附418 自体血清是一种生理性泪液补充剂，含有一些泪液的必 例分析)[J].福建医药杂志,2006,28(1):19-21. 要成分，如表皮生长因子（EGF）、维生素 A 等生物活性物质， [7]　RolandoM,ZierhutM.Theocularsurfaceandtearfilmandtheirdysfunction 可改善眼部营养，加速组织恢复 [13] ，是最好的泪液替代品。 indryeyedisease[J].SurveyofOphthalmology,2001,45Suppl2(2):S203. 其缺点是来源有很大的局限性，制备保存不方便，因此临床 [8]　欧穗珍.减少LASIK术后干眼症的探讨[J].国际眼科杂志,2008,8(4):824-825. 应用不广泛。 [9]　中华医学会眼科学分会角膜病学组.干眼临床诊疗专家共识(2013年)[J]. （下转第38页） 投稿邮箱：sjzxyx88@126.com 38 World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2018 Vo1.18 No.11 期妇女女性生殖道黏膜变薄，皱襞消失，阴道血供下降，分泌 PCOS 患者妊娠率，下降流产率，还需不断深入研究。 物减少，随着雌激素水平下降，阴道上皮萎缩，糖原减少或缺 参考文献 [13] 失，导致乳杆菌密度降低，pH 值 6.0-8.0，增加感染机会 。 [1]　郭雪冬,樊尚荣.阴道微生态的形态学诊断[J].中国实用妇科与产科学 4 多囊卵巢综合征患者的阴道微生态 杂志,2017,33(8):800-803 多囊卵巢综合征（Polycystic Ovary Syndrone, PCOS）是生 [2]　田小英,廖秦平.阴道微生态与妇科肿瘤的研究[J].中国微生态杂 育期妇女最常见的妇科内分泌紊乱性疾病，在育龄期妇女发 志,2013,25(7):866-867. 病率 5%-10%，其内分泌特征是高雄激素血症，LH 水平增高， [3]　林琳,高碧燕.阴道微生态环境的临床研究进展[J].中国妇幼卫生杂 LH/FSH 比值增高，高胰岛素血症 [14] 。目前 PCOS 的治疗多以 志,2017,8(6):71-75. 达英 -35（炔雌醇环丙孕酮）为主。Ocak[15] 等指出口服短效 [4]　毛芳,赖启名.不同避孕措施对阴道微生态的影响[J].浙江实用医 避孕药对正常阴道菌群影响很小，但相关文献调查发现 [16-17] ， 学,2013,18(4):142-145. 应用激素避孕能降低 BV（细菌性阴道炎）发生风险，有研 [5]　MartinDH.Themicrobiotaofthevaginaanditsinfluenceonwomenshealth 究指出激素避孕药的使用可调节 BV 局部炎症应答，与正常 anddisease.[J].AmericanJournaloftheMedicalSciences,2012,343(1):2-9. 阴道菌群存在的水平相比，BV 明显地与高浓度的 IL、TNF、 [6]　BartlettJG,PolkBF.Bactreialfloraofthevagina:quantitativestudy[J].RevIfect INF-r、IL-2、IL-4 相关，也表明激素避孕药的使用可能改 Dis,1984,6(1):62-72. 变了生殖道的免疫。PCOS 由于血中黄体生成素，雄激素等 [7]　廖秦平.女性阴道微生态及阴道微生态评价[J].实用妇产科杂 水平异常，导致无排卵，由于无排卵，体内持续性低水平雌激 志[J].2010,26(2):81. 素状态，粘膜增厚，糖原分泌增加，酸度增加，有利于念珠菌 [8]　李兰娟.感染微生态学[M].北京:人民卫生出版社,2002:422-424. 生长繁殖，或由于阴道不规则出血破坏阴道菌群平衡，导致 [9]　曽忠名,潘令嘉.临床微生态学及其理论基础[J].中国微生态杂 VVC 发病常见。通过研究发现 PCOS 合并 VVC 感染的患者 志,1999,11(6):321-328. 经过达英 -35 的治疗，可纠正体内异常雌激素环境，不仅改 [10]　廖秦平,安瑞芳,薛凤霞,等.阴道微生态评价的临床应用专家[J].中 善其月经失调状态，还可降低 VVC 复发率，纠正患者对 VVC 华妇产科杂志,2016,51(10):721-723. 的易感性。 [11]　肖冰冰.阴道微生态研究进展[J].国际妇产科学杂志,2011,38(6):479-482. 通过激素对阴道微生态的影响和达英 -35 治疗对 PCOS [12]　刘玲玲,王蔼明.雌、孕激素在阴道微生态系统变化中的作用[J].中国 人群阴道微生态的改变的阐述，我们可得出：（1）随激素的变 实用妇科与产科杂志,2013,29(4):318-320. 化，阴道环境亦发生相应改变，其主要通过调节阴道内的糖 [13]　马薇,金措.女性一生不同阶段阴道微生态菌群特征研究进展[J].中 原，机体免疫功能，和阴道菌群的变化等发挥作用；（2）阴道 国实用妇科与产科杂志,2016,32(8):817-820. 微生态体系在防御疾病，繁衍后嗣方面不可或缺，这也是近 [14]　王颖,杨文.达英-35治疗多囊卵巢综合征40例疗效分析[J].安徽医 年来的研究热点，用达英 -35 改变 PCOS 人群的激素的状态， 药,2011,15(1):87-88. 对其阴道菌群采用干预手段，亦也是一个重要研究方向。目 [15]　OcakS.CetinM,HakverdiS,etal.Eeffctsofintrauterinedeviceandoral 前国内尚无 PCOS 患者阴道微生态状况的大样本研究数据， contraceptiveonvaginalfloraandepithelium.SaudiMedJ,2007,28(5):717. 亦无 PCOS 患者应用达英 -35 治疗前后阴道微生态状况对 [16]　魏静,王蕊,李春霞,等.未经治疗的多囊卵巢综合征窗口期子宫内膜 比资料。PCOS 患者激素的变化及药物的治疗对其自身的阴