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文档简介

1、疫情防控学生健康档案学校：建档日期：年 月曰1.基础健康档案学 生 基 本 信 息姓名性别民族出生日期年 月 日年级班级籍贯：省市县/区住址：父亲姓名联系电话是否同住是口；否口母亲姓名联系电话是否同住是口；否口其他监护人联系电话是否同住是口；否口学生电话身份证号码新 冠 肺 炎感 染 及 高危 因素高危因素有无情况曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染有口；无口近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切 接触史有口；无口近14天有重点疫情地区旅居史有口；无口近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、 瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高

2、 风险国家旅居史有口；无口近14天有发热（腋温N37.3C、额温N36.8C）、咳嗽等呼吸 道症状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史有口；无口2.动态健康记录（填写说明：如有在口打”，无打X；从建档之日起开始记录）日期当日症状接触情况发热咳嗽乏力腹泻感染者 密切接触与高风险地区人员密切接触与入境来皖（回 皖）人员密切接触月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口月 日口口口口口口口

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